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Per me stesso/a Per una persona di cui mi prendo cura Considerando le sue attuali capacità di spostamento, ha la possibilità di lasciare la sua abitazione? SI NO Se sì, come si sposta solitamente fuori dalla sua abitazione? Solo a piedi Con i mezzi pubblici In autonomia con la mia auto Devo essere accompagnato da un familiare perché non guido Devo essere accompagnato da un familiare perché ho difficoltà a camminare Se sì, come si sposta solitamente fuori dalla sua abitazione? Solo a piedi Con i mezzi pubblici In autonomia con la mia auto Devo essere accompagnato da un familiare perché non guido Devo essere accompagnato da un familiare perché ho difficoltà a camminare Con chi vive? Da solo/a Con altri familiari Con un’assistente familiare (badante) In che area vive Rurale/campagna Urbana/Centro Città Ora ti chiediamo di pensare all'ultimo mese e di scegliere la risposta che descrive meglio la tua situazione. Ho passato l'intera giornata in casa senza fare nulla Mai Raramente Qualche volta Spesso Sempre Ho avuto l'impressione di essere distratto/a e dimenticare spesso le cose Mai Raramente Qualche volta Spesso Sempre Mi sono sentito nervoso/a e agitato/a più del solito Mai Raramente Qualche volta Spesso Sempre Le mie condizioni di salute mi hanno impedito di svolgere attività e/o di uscire di casa Mai Raramente Qualche volta Spesso Sempre Ho dovuto assumere farmaci che mi hanno debilitato o mi hanno reso difficile svolgere le mie normali attività Mai Raramente Qualche volta Spesso Sempre Avrei avuto bisogno di rivolgermi a un professionista (medico, psicologo, assistente sociale, fisioterapista, ecc) ma non sapevo da chi andare Mai Raramente Qualche volta Spesso Sempre Mi sono sentito/a solo/a e di non aver nessuno con cui parlare Mai Raramente Qualche volta Spesso Sempre Quale specialisti ti piacerebbe consultare psicologo educatore fisioterapista logopedista nutrizionista podologo operatore socio-sanitario Di seguito trovi scritta una serie di attività, ti chiediamo di rispondere indicando quali sono maggiormente di tuo interesse e che vorresti svolgere attività fisica moderata attività all'aria aperta attività ludiche di gruppo visite a luoghi di interesse culturale potenziamento della memoria attività di stimolazione per la mente attività manuali (pittura, disegno, cucito, cucina, ecc) colloqui con professionisti della salute ottenere informazioni sul proprio stato di salute altro Che tipo di relazione ha con la persona di cui si prende cura? La persona è mio coniuge (moglie/marito) La persona è mio/a padre/madre La persona è mio/a nonno/nonna Sono il/la badante della persona in questione Altro Vive con la persona di cui si prende cura? SI NO Ha avuto una formazione per prendersi cura al meglio della persona che assiste? SI NO Chi assicura alla persona di cui si prende cura l’aiuto necessario nella vita di tutti i giorni? Io da solo Io con altri familiari Volontari Operatori professionali Altro Le piacerebbe ricevere ulteriori informazioni sui servizi presenti nel territorio che potrebbero esserle di aiuto? SI NO La persona di cui ti prendi cura soffre di una delle seguenti patologie? Morbo di Alzheimer Ictus Morbo di Parkinson Sclerosi Multipla o patologie similari Diabete Patologie Psichiatriche Depressione Disturbi Cardiaci Ipoacusia/Ipovisione Altri tipi di demenza Altro Quanti anni ha la persona di cui ti prendi cura? 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 Quanti giorni nel corso di una settimana ti prendi cura della persona? Uno/due giorni a settimana Tre/quattro giorni a settimana Cinque/Sei giorni a settimana Tutti i giorni La tua attività di assistenza ti impegna anche di notte? SI NO Da quanto tempo assisti questa persona? Meno di sei mesi Da sei mesi a un anno Da uno a due anni Da tre a cinque anni Da cinque a dieci anni Più di dieci anni Tra le seguenti attività, quali ritieni che potrebbero essere di aiuto per la persona di cui ti prendi cura? attività fisica moderata attività all'aria aperta attività ludiche di gruppo visite a luoghi di interesse culturale potenziamento della memoria attività di stimolazione per la mente attività manuali (pittura, disegno, cucito, cucina, ecc) altro Tra le seguenti attività, quali ritieni potrebbero essere utili per te? consulenze con professionisti della salute ottenere informazioni sullo stato di salute del tuo assistito supporto psicologico corsi di formazione per aumentare la competenza nel lavoro di cura gruppi di auto-mutuo-aiuto attività ludiche di gruppo visite a luoghi di interesse culturale altro Invia
